医保科工作总结

2014 2014 年医保科工作总结
为保证职工基本医疗保险工作的顺利进行，城镇居民纳入医保范围 的全面展开，新型农村合作医疗保障制度的贯彻执行，经过全院医务人 员的共同努力，相关科室的积极配合，紧紧围绕职工基本医疗保险，城 镇居民医疗保险、新农合有关政策大力开展工作。以服务于广大参保职 工、居民、参合农民为宗旨，较好的完成了全年的工作。现将这一年的 工作总结汇报如下： 一.基本情况 医保科严格执行国家医疗服务收费项目价格标准，负责市职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险和各县市区的新型农村合作医疗的转 诊、审核、报销工作。保证了医疗费用结算材料真实、完整、准确，及 时报送。目前除北票新农合外，已经和各县市区签订了服务协议书，都 实行出院即报。在精神科检查治疗收费项目全部添加完成后，均可实现 网上直通车。截止到十二月份，医保处方审核率 100%；接收医保住院患 者 2315 人次，总费用 7，428，888.47 元，统筹支付 5，862，646.05 元；城镇居民出院患者 41 人次，总费用 306，025.16 元，统筹支付 148， 926.92 元，已支付金额 48，450.19 元,未回款金额 100，476.73 元,回 款率 48.22%;新农合出院患者 273 人次,总费用 825，920.56 元,报销金 额 496，718.29 元,回款金额 496，718.29 元, 回款率 100%；朝阳县门 诊 121 人次,总费用 40，363.65 元，报销金额 10，985.25 元,回款金额 10，985.25 元, 回款率 100%。 二.强化管理

医院根据实际情况，配置了电脑，安装了宽带，为报销直通车提供 了硬件的支持。重新调整了基本医疗保险工作领导小组、医疗保险管理 小组、医保监督小组的成员。为了确保每个工作人员及就诊患者能更好 的了解医保知识，刊登了两期医保宣传栏，下发了五次通知，设置了医 保投诉箱、投诉电话、咨询服务台及医保意见簿。努力为参保职工、城 镇居民和参合农民提供优质的服务。 在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，窗口工作人员积极 地向每一位参保职工和参合农民宣传、讲解职工医疗保险的有关规定， 新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做 到不让每一位参保职工和参合农民带着不满和疑惑离开。 定点医疗机构服务水平的高低直接影响参加医疗保险的积极性。我 们始终把为患者提供优质高效的服务做为重中之重。医疗运行过程中， 广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。我院是定点医疗机 构，是职工医疗保险、新型农村合作医疗的服务窗口。本着“便民、高 效、廉洁、规范”的服务宗旨，以“公开、公平、公正”为原则，严格 把关，

友情操作，实行一站式服务，实现报销直通车。 为了迎接市卫生局的综合目标考核，确保每个工作人员熟悉医保相 关政策、规定，编印并组织了职工基本医疗保险有关政策、医保门诊特 定项目（慢性病）管理、居民医保慢性病报销政策和新型农村合作医疗 补偿政策的学习。积极参加有关医保工作会议，提供与医保有关的材料 和数据。及时传达上级会议精神，把各项政策措施落到实处。 三. 下一步工作计划

一．进一步加强医保政策学习和宣传，抓好医保管理工作，严把审 核关，提高医保管理的科学性与技巧性；加强就医、补偿等各项服务的 管理优质化补偿，形成报销工作程序积极、科学、合理、简便、易行的 服务模式。 二．进一步密切各农合办的关系，及时互通信息；保持与主管局良 好的工作关系。 三．加强与各临床科室的沟通，使临床科室执行好医保相关政策， 尽量减少因工作不当造成的经济损失。 四．健全医保网络建设。
朝阳市康宁医院医保科 2014.01.04

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2014 年度医保科工作总结 科长 陈 军

2014 年 1 月 2014 年度基本医疗保险管理总结

纪律教育是干好工作

本年度的医保工作在市社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通

管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步

系统化的管理轨道。根据《安阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理暂行办法》的规定和一年来

院组织医保管理小组对 2014 年度的医院基本医保工作进行了全面的自查，09 年 12 月至今年 11 月， 全 人次 2014 人次，住院 40 人次，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下： 一、医疗保险基础管理： 医疗保险基础管理：

1、本院成立了由“一把手”负总责，业务院长具体抓，各临床科室主任组成的基本医疗保险管理组 责医院医保工作的全面管理、制度具体实施及奖惩制度的落实工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

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3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决 的医保管理情况抽查中如有

有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合市医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要 档案和有关资料。 二、医疗保险业务管理： 医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 三、医疗保险费用控制： 医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。 3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在 20%以内。 4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。 四、医疗保险服务管理： 医疗保险服务管理： 1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、对就诊人员要求处方外配 ……此处隐藏2289个字……销的人越来越多，分析其原因：1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。

二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：1、超量配药、用药不合理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。

针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。

xx年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次，总医疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元；审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不(请您继续关注：www.)合理医疗费用29.04万元；拨付定点单位联网医疗费用达3319万元；办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达17.74万元；收回社会医疗救助券11.23万元；办理各类信访回复18件。

9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处方规定配（售）药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为此，劳保局立即成立了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”，全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗机构亮出“红牌”。

本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》（xx）的顺利实施，职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配工作，确保新旧目录的平稳过渡。

下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作，并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解决；配合市局做好市民卡“一卡通”实施的准备工作，为明年“一卡通”的顺利实施打好基础。

年医院医保工作在院领导的直接领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科全体职工的共同努力，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：

1、今年初我院分别与0社保中心、qq区、ww区、rr区、yyy社保局签订了社保医疗定点医院管理协议。通过o院长和医保科的努力，pp区卫生局将我院确定为pp区新农合区

级定点医院，报销比例由00%提高到00%，极大的争取和扩大了医疗市场。同时，争取到pp区新农合慢性病体检鉴定工作，对pp区参加新农合的村民，大约9990006000千余人慢性患者进行检查鉴定，目前正在进行中。

2、认真学习宣传各社保的各项医保政策和规定，并贯彻执行，创办医保政策宣传栏154期，发放医保宣传资料告之书等222222300余份，编辑医保信息简报33399873期，接待工作人员、家属、患者及患者家属咨询城镇职工、新农合、城镇居民、商业保险等政策，约118793001000余人次。

3、全年办理各种社保入院手续79000002273人次，审核出院病历0份，截止11月底各社保拨付医疗费为0元，到12月底，将达0万元。在病历审核中发现问题0项，涉及扣款金额为0元，比去年降低0%，经医保科与各社保局协调认定扣款为0元，比去年降低0%，挽回经济损失0元。全年dd区、fff社保无扣款。办理特殊检查审核0人次，生育报帐0人，办理医疗磁卡0人次，申报办理工伤0人，办理慢性病门诊费用社保报销0人，审核离休干部门诊费用0人次，办理职工社保、工伤、大额、生育保险0人次。

4、巩固拓展开发县市区社保医疗市场及资源，密切县市区社保和新农合工作联系和资源开发。先后与0区、0区、0市联系，争取确定了我院为城镇居民社保定点医疗机构，并与市社保局、0区社保局、0社保局、0区社保局进行座谈回访，一是征求意见、了解情况；二是宣传医院，建议良好协作关系，收到了良好效果，推动了医院业务工作的全面发展。

5、定期或不定期到临床及0院了解医保管理情况，帮助解决医保工作中存在的问题，降低或减少不必要的损失，协助富乐分院重新开办和社保网络服务的开通工作。深入临床各科征求意见，每月将各社保收治患者费用分析情况，按时分科室统计发放各科，让各临床科室了解掌握社保病人费用情况，及时调整。

6、在“5.12”抗震救灾期间，全科人员除完成本职工作外，还不分昼夜的积极参加抗震救灾工作，有医学专业的人员充实到临床科室参加救治伤员工作，章进同志抽到绵阳市抗震救灾空中救援指挥部负责卫生防疫工作，出色地完成了各项工作任务。其余人员坚守工作岗位，全科职工较好地完成了本职工作，并协助院办做好院领导的后勤保障工作，灾后协助收费科解决灾后伤员医疗费用相关事宜。

7、存在的问题：一是进一步加强医保政策学习和宣传，抓好社保医疗管理工作，完善医改措施，严把审核关，提高社保管理的科学性与技巧性，更好的为病人为临床服务。二是进一步密切各社保局联系，及时互通信息，协调与社保管理相适应的行为，保持与各社保局良好的工作关系。三是加强与各临床科室的沟通，指导各临床科室执行好医保相关政策，尽力减少因工作不当造成的经济损失。

2014年度医保科工作总结

医保科2014年工作总结

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